החלמה במתבגרים עם :ADHD זהות עיסוקית ותקוה

Transcript

1 החלמה במתבגרים עם :ADHD זהות עיסוקית ותקוה במסגרת הלימודים לקבלת תואר מוסמך במדעי הרפואה, M.Sc. בית הספר לריפוי בעיסוק של הדסה והאוניברסיטה העברית מוגש על ידי מעין כהן בהנחיית ד"ר עדינה מאיר כ"ח אב תשע"ה

2 2 "לכל אחד מאיתנו יש מלאך, ככה הוא אומר...'אתה לא יכול ללכת לך לירושלים' אומר לו המלאך תיכף 'אתה לירושלים תעוף עם כנפיים'... ומי נותן לי אותן, מתעקש רפנילו 'יש לך כבר' אומר לו ההוא, 'הן בקופסה של הגיבנת'. רפנילו עצוב שאינו נוסע, ומאושר בגלל הגיבנת שהיתה על גבו שק של תפוחי- אדמה ועצמות שאף פעם לא יכול היה לפרוק: אלה כנפיים, אלה כנפיים, הוא מספר לי ומנמיך עוד את קולו, והנמשים מתנועעים סביב עיניו הירוקות הנעוצות בגובה, בחלון הגדול" )ארי דה לוקה, הר אדוני, עמ' 27(.

3 3 תוכן העניינים תקציר... 1 מבוא... 2 הצגת הבעיה... 2 סקירת ספרות... 3 מטרת המחקר וחשיבותו... 6 שיטות המחקר... 7 שאלות המחקר... 7 מבנה המחקר... 7 אוכלוסיית המחקר... 7 כלי המחקר... 8 הליך המחקר עיבוד הנתונים תוצאות דיון מגבלות המחקר והמלצות למחקרי המשך השלכות קליניות בבליוגרפיה נספחים... 28

4 4 נספח א'- הקריטריונים לציוני הסעיפים מתוך חוברת ההדרכה לראיון ה OPHI-II נספח ב'- היגדי שאלון התקוה לילדים וחלוקתם בין הפרמטרים agency ו pathway תקציר באנגלית דף שער באנגלית... 34

5 5 I רשימת גרפים ותרשימים גרף 1. ממוצעי ציוניהם של קבוצת המחקר והביקורת בסעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה OPHI גרף 2. אחוז הנבדקים בעלי תפקוד לקוי בקבוצת המחקר והביקורת בסעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה OPHI תרשים 1. הליך המחקר... 19

6 6 II רשימת טבלאות טבלה 1. מאפייני המדגם... 8 טבלה 2. מאפייני קבוצת המחקר והביקורת וההבדלים ביניהן לפי משתני סולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI 15...

7 7 תקציר (ADHD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder הינה הפרעה נוירו-הפתחותית מתמשכת, הנחשבת לאחד ממצבי הבריאות הכרוניים והנפוצים ביותר בילדות. ההפרעה מאופיינת בהתפתחות לא תקינה של רמת קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות ובליקויים קוגניטיביים, רגשיים וחברתיים, המשפיעים על הביצוע בתחומי העיסוק השונים לאורך החיים. גיל ההתבגרות הינו שלב משמעותי בחיים אשר ההתפתחות בו כוללת פיתוח זהות עצמית ועצמאות. ממצאים ראשוניים מראים כי למתבגרים עם ADHD יש עיוות בחוויית העצמי והפרעה בהתפתחות העצמי. זהות עיסוקית מתארת את זהותו העצמית של האדם מנקודת מבט עיסוקית והינה בעלת השפעה על הסתגלותו ועל ביצועו העיסוקי. זהות עצמית, תקוה, תחושת משמעות ואחריות הינם מרכיבים הנכללים במושג הזהות העיסוקית, ומקבלים דגש משמעותי גם בתיאוריית ההחלמה בתחום בריאות הנפש. משום כך, תיאוריה זו יכולה לתת מענה לקשיים בהבניית הזהות ובעיוותים הנוצרים בתפיסת העצמי בקרב בני נוער עם.ADHD יחד עם זאת, עד כה לא נחקרו תהליכי החלמה בקרב מתבגרים עם.ADHD מטרת מחקר זה הינה לבחון את מאפייני ההחלמה של מתבגרים עם,ADHD הכוללים את תפיסתם העצמית בהתייחס לזהותם העיסוקית ולרמת התקוה. במחקר זה משתתפים 70 מתבגרים בכיתות ז' עד י"ב, בגילאי שנים. קבוצת המחקר כוללת 26 מתבגרים בעלי אבחנה של ADHD ואילו קבוצת הביקורת כוללת 44 Occupational Performance מתבגרים טיפוסיים. המתבגרים רואיינו לגבי זהותם העיסוקית באמצעות Children s Hope Scale ומלאו את שאלון התקווה לילדים History Interview (Version 2.1) (OPHI-II) המתייחס לרמת התקוה. התוצאות מראות כי ממוצע ציוני קבוצת הביקורת בכל סעיפי סולם הזהות העיסוקית מעידים על תפקוד עיסוקי טוב, תואם ומספק. לעומת זאת, ממוצע ציוני קבוצת המחקר נמוכים באופן מובהק בכל הסעיפים וברובם מעידים על בעיות בתפקוד העיסוקי. הממצאים בהתייחס לרמת התקוה מראים מגמה של רמת תקוה נמוכה יותר בקבוצת המחקר, אך ההבדלים אינם מובהקים סטטיסטית. ממצאי מחקר זה, תורמים להבנת אוכלוסיית המתבגרים עם,ADHD בהתייחס לרמת התקוה ולזהותם העיסוקית, מהפרספקטיבה של תיאוריית ההחלמה. חשיבות הזהות העיסוקית כבסיס משמעותי בעל השלכות נרחבות על התפקוד, מדגישה את ההכרח להתייחס לזהות העיסוקית בכל תכנית שיקומית-טיפולית ובפרט בתהליך ההערכה וההתערבות בריפוי בעיסוק עם אוכלוסיה זו. הבנת מאפייני ההחלמה באוכלוסיה זו תאפשר פיתוח ושימוש במודלים טיפוליים מבוססי החלמה כערוץ שינוי אפשרי נוסף בהתערבות בריפוי בעיסוק עם בני נוער עם.ADHD

8 8 מבוא הצגת הבעיה (ADHD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder הינה הפרעה נוירו-התפתחותית מתמשכת, הנחשבת לאחד ממצבי הבריאות הכרוניים והנפוצים ביותר. ההפרעה מאופיינת בהתפתחות לא תקינה של רמת קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות American) American Academy of Pediatrics, 2011; ובליקויים Association, 2013 (Psychiatric קוגניטיביים, רגשיים, חברתיים ואקדמיים, המשפיעים על ADHD על הביצוע בתחומי העיסוק השונים. כמו כן, ישנם מחקרים רבים המצביעים על השפעה נרחבת של Brod, Schmitt, Goodwin, Hodgkins, &) איכות החיים של המטופלים ומשפחותיהם לאורך החיים.(Niebler, 2012; Wehmeier, Schacht, & Barkley, 2010 גיל ההתבגרות הוא שלב משמעותי בחיים אשר ההתפתחות בו כוללת פיתוח זהות עצמית ועצמאות )2006 Shoptaw,.)Meaux, Hester, Smith, & ממצאים ראשוניים מראים כי למתבגרים עם ADHD יש עיוות בחוויית העצמי והפרעה בהתפתחות העצמי עקב שילוב של גורמים נוירוגניים, פסיכוגניים וסביבתיים ADHD כמו כן, הספרות המועטה המתייחסת לנרטיבים של מתבגרים עם.)Krueger & Kendall, (2001 מראה כי להגדרת הזהות העצמית השפעה חשובה על היענות לטיפול )2006 al,.)meaux et משום כך, ישנו צורך בהתמקדות בנושא הגדרת הזהות העצמית בטיפול באוכלוסיית המתבגרים עם.ADHD זהות עיסוקית מתארת את זהותו העצמית של האדם מנקודת מבט עיסוקית והינה בעלת השפעה על הסתגלותו ועל ביצועו העיסוקי )2004 Paul Ward,.)Goldstein, Kielhofner, & זהות עצמית, תקווה, תחושת משמעות ואחריות הי םנ מרכיבים הנכללים במושג הזהות העיסוקית (2004 al,,(goldstein et ומקבלים דגש משמעותי בתיאוריית ההחלמה. תיאוריה זו נותנת מענה לפגיעה בזהות האישית וביכולת לשמר תפקידים חברתיים. בתהליך ההחלמה מודגשת חשיבותם של מרכיבי הזהות העיסוקית כערוצים לשיפור הרווחה האישית בתחום בריאות הנפש )2010.)Slade, משום כך תיאוריה זו יכולה לתת מענה לקשיים בהבניית הזהות ובעיוותים הנוצרים בתפיסת העצמי בקרב בני נוער עם.ADHD יחד עם זאת, עד כה לא נחקרו נרטיבים של תהליך ההחלמה באוכלוסיית המתבגרים עם ADHD ועל כן אין מספיק מידע וראיות ביחס להתאמת התיאוריה לאוכלוסיה זו בספרות הטיפולית בכללה ובריפוי בעיסוק בפרט.

9 9 סקירת ספרות מתבגרים עם ADHD 5% הינה ADHD הפרעה המאופיינת בקשב לקוי, אימפולסיביות והיפראקטיביות, המשפיעה על מהילדים ועל 2.5% מהמבוגרים (2013 Association,.(American Psychiatric בנוסף, נמצא כי בקרב 80% מהילדים והמבוגרים עם ADHD ישנה קומורבידיות עם הפרעה פסיכיאטרית נוספת, כגון דיכאון וחרדה. ADHD הינה הפרעה המאופיינת בליקויים קוגניטיביים ורגשיים המשפיעים על הביצוע בתחומי העיסוק השונים. ההשפעה של ADHD על הביצוע העיסוקי ניכרת בפגיעה בתפקוד בבית הספר בקרב ילדים,(McQuade, & Hoza, 2008) (Wilens, Faraone, & Biederman, ומתבגרים (2004 בתפקוד החברתי בפעילויות פנאי 2010) Tirosh, (Shimoni, Engel- Yeger, & ובתחום העבודה בקרב מבוגרים et) Wilens Kofman, 2008.(al, 2004; Solanto, Marks, Mitchell, Wasserstein, & כמו כן, ל- ADHD ישנה השפעה כוללת על איכות החיים של המטופלים ומשפחותיהם, בדומה להפרעות פסיכיאטריות אחרות או הפרעות גופניות חמורות 2012) al,.(wehmeier et al, 2010; Brod et Rogers, Hwang, Toplak, Weiss, &) נפוצה בכ- 5% מכלל אוכלוסיית המתבגרים ADHD.)Tannock, 2011 מחקרים רבים הראו כי הסימפטומים של ADHD משתנים לאורך גיל ההתבגרות והמעבר לגיל הבגרות 2005) al.,.(ingram, Hechtman, Morgenstern, 1999; Wolraich et ההשתנות הסימפטומטית מתבטאת בכך שההיפראקטיביות פחות בולטת והופכת לחוסר שקט, והליקויים בקשב ובריכוז מתמשכים ואף עלולים להפוך לבולטים יותר. נמצא כי לליקויים בקשב ובריכוז השפעה גדולה יותר על התפקוד בבית הספר מאשר להיפראקטיביות (2006.)Barkley, ממצאים אלו מצביעים על ההשפעה הניכרת שיש לסימפטומי ההפרעה על התפקוד בגיל ההתבגרות. בנוסף, מתבגרים המתמודדים עם ADHD חווים קושי ניכר בהתמודדות עם האתגרים האופייניים לגיל ההתבגרות, וכן חשופים יותר לסיכונים השכיחים בתקופת גיל זו, כגון סיכוני נהיגה והתמכרויות (& Barkley Elkins, McGue, & Iacono, ;2007 Harpin,) נשירה מלימודים, בעיות התנהגות נרחבות, קשיים חברתיים וקונפליקטים עם ההורים,)Cox, 2007.(2005 זהות עצמית במתבגרים עם ADHD גיל ההתבגרות הוא שלב משמעותי בחיים אשר ההתפתחות בו כוללת פיתוח זהות עצמית ועצמאות )2006 al,.)meaux et ממצאים ראשוניים מראים כי למתבגרים עם ADHD ישנו עיוות בחוויית העצמי והפרעה בהתפתחות העצמי, עקב שילוב של גורמים נוירוגניים, פסיכוגניים וסביבתיים Kendall,) Krueger & 2001(. העיוות בחוויית העצמי כולל שני דפוסים שונים, היכולים אף להיתפס כפרדוקסליים. האחד, הוא,)positive illusory bias) נטייתם של ADHD ילדים עם לדיווח חיובי מוטעה המתבטא בהערכת יתר של

10 10 יכולותיהם בהשוואה לדיווחי גורמים אחרים (& Murray-Close, Hoza, Vaughn, Waschbusch, Krueger) השני, הינו תפיסה עצמית שלילית, כגון חוסר הפרדה בין הזהות עצמית להפרעה.(McCabe, 2012 קיימות השערות המתייחסות לגורמים ביו-פסיכו-סוציאליים.(& Kendall, 2001; Meaux, et al., 2006 הקשורים לעיוותים בתפיסה העצמית (2006 Morris,.(Ownsworth, Clare, & בהתייחס לגורם הביולוגי, נמצאה התאמה חיובית בין דיווח חיובי מוטעה וליקויים במבחנים נוירו-קוגנטיבים המעריכים קשב ותפקודים ניהוליים (2011 al.,.)mcquade et כמו כן, ביחס לגורמים הפסיכוסוציאליים, נמצא כי מתבגרים וילדים עם ADHD נשפטים באופן נוקשה יותר, מקבלים יותר עונשים ונדחים חברתית יותר מילדים אחרים. לעיתים קרובות המסר שמתקבל מהסביבה הוא שהם אינם טובים מספיק והם לרב נתפסים כפזיזים, עצלנים, אנוכיים, חסרי מוטיבציה, בגרות ואחריות. תפיסות ומסרים אלה מופנמים ומשמשים לעיתים קרובות לשיפוט עצמי מצד הילד או המתבגר ועל כן מקשים בפיתוח זהות חיובית יציבה )1997a.)Barkley, בקרב מתבגרים עם ADHD נמצאה רמת הפרדה נמוכה בין הזהות העצמית וההפרעה. כך, לעיתים קרובות הזהות העצמית הוגדרה על ידי ההפרעה, והתיאור העצמי נעשה באמצעות הסימפטומים הקשים של ההפרעה וסטיגמות שליליות (2001 Kendall,.)Krueger & יחד עם זאת, העיוות יכול להתבטא גם בהערכת יתר של היכולות. ישנם ממצאים התומכים בהשערה כי דיווח חיובי מוטעה עשוי לשמש לעיתים כמנגנון הגנה. למשל, שיפוטיות הורית נמצאה בהתאמה עם רמות גבוהות יותר של דיווח חיובי מוטעה בהתייחס למסוגלות החברתית בילדים עם.ADHD כמו כן, נמצא מתאם שלילי בין החום שהפגינו ההורים warmth) (parental לרמת הדיווח החיובי המוטעה בהתייחס למסוגלות חברתית בילדים עם.(Emeh & Mikami, (2014 ADHD הטיות בתפיסה העצמית הן חיוביות והן שליליות עלולות להוות חסם לטיפול ולהסביר את ההיענות הנמוכה של מתבגרים לטיפול (2012a.(Bussing et al, למשל, נמצא כי חוסר ההפרדה בין הזהות העצמית וסימפטומי ההפרעה גורם להתנגדות לטיפול בקרב מתבגרים. לעומת זאת, במצבים בהם המתבגרים לא תפסו את ההפרעה כחלק מזהותם העצמית, תפיסתם העצמית הייתה חיובית יותר, הם ידעו יותר על ההפרעה, היו מעורבים יותר בקבלת החלטות לגבי הטיפול וראו בו אמצעי התמודדות עם אתגרי ההפרעה ( al., Meaux et.)2006 זהות עיסוקית במודל העיסוק האנושי מושג הזהות העיסוקית לקוח ממודל העיסוק האנושי ומתאר את זהותו העצמית של האדם מנקודת מבט עיסוקית (2009.(Kielhofner, מודל העיסוק האנושי שם דגש על הדרכים בהן בני אדם מונעים לעבר עיסוק. לפי מודל זה יכולת ההסתגלות העיסוקית של האדם מורכבת משני מושגים: הזהות העיסוקית והמסוגלות העיסוקית. הזהות העיסוקית של האדם נוצרת במשך הזמן מתוך התחושה המצטברת של זהותו בהווה ומאווייו לעתיד כישות עיסוקית. מסוגלות עיסוקית הינה הרמה שבה האדם מצליח לשמר את דפוסי העשייה שמגלמים את זהותו העיסוקית. התהליך של יצירת והגשמת זהות עיסוקית חיובית הינו ההסתגלות העיסוקית 2009).(Kielhofner,

11 11 הזהות העיסוקית שמפתח האדם מייצגת את הדפוס המתהווה של מחשבותיו, רגשותיו ומעשיו. בכך היא מהווה שיקוף של חוויית החיים של האדם כישות עיסוקית ושל האופן בו האדם רואה ומכוון את עתידו. אנשים מבטאים ומשיגים משמעות וקוהורנטיות בזהותם העיסוקית באמצעות נרטיבים. משום כך בחינת הנרטיב של האדם לגבי זהותו העיסוקית יכולה לסייע בהבנת בחירותיו והתנהגותו ולסייע בהבנת הגורמים המשפיעים על הסתגלותו 2004( al.,.)goldstein et תקוה במתבגרים עם ADHD התקוה מהוה מרכיב חשוב בזהות העיסוקית ובתיאוריית ההחלמה. יחד עם זאת, בספרות יש מיעוט מודלים תיאורטיים לגבי התפתחות התקוה אצל ילדים ומתבגרים ולגבי הדרך בה ההבדלים האישיים במושג זה יכולים להימדד. מושג התקוה הוגדר על ידי (1997) Snyder et al כתפיסה כוללת של האדם בנוגע ליכולתו להגשים את מטרותיו. בהתייחס לילדים ומתבגרים התקוה מוגדרת כמערך קוגנטיבי עקבי, המערב את אמונות האדם לגבי יכולותיו לייצר דרכים ברות ביצוע להשגת מטרות במגוון מצבים. מערך קוגנטיבי זה מחולק לשני סוגים של תפיסת האדם את יכולותיו. תפיסת ה"סוכן" )agency( משקפת את תפיסת היכולת להצליח ביזימה ובהתמדה בפעולה עד להשגת המטרה המבוקשת. תפיסת ה"דרך" )pathway( משקפת את תפיסת היכולת להשתמש באמצעים שונים באופן יעיל לשם השגת המטרה. שתי תפיסות אלה חשובות על מנת לייצר רמה גבוהה של תקוה. מחקרים מראים שרמת תקוה גבוהה בקרב ילדים ומתבגרים קשורה לתוצאות טובות יותר בלימודים, ספורט, בריאות פיזית, הסתגלות פסיכולוגית ופסיכותרפיה )2002.)Snyder, לעומת זאת, רמת תקוה נמוכה בקרב מתבגרים נמצאה קשורה להימצאותן של לקויות למידה, גם כאשר המתבגרים הצליחו בלימודיהם. ממצא זה מורה, כי הפגיעה בתפיסה העצמית אינה מתוקנת על ידי הצלחה בלימודים. בנוסף, פגיעה זו עשויה לייצג את קשיי העבר, את המאבק היומיומי ו/או את הדאגות מהעתיד Ziman,) Lackaye, Margalit, Ziv, & 2006(. לעומת זאת, מחקר שבחן את רמת התקוה בילדים בגילאי 7-13 עם וללא ADHD לא מצא הבדל מובהק בין הקבוצות )2002.)Snyder, לא נמצאו מחקרים שהתייחסו לרמת התקוה במתבגרים עם.ADHD זהות עיסוקית ותקווה בתיאוריית ההחלמה זהות עצמית, תקוה, תחושת משמעות ואחריות הם מרכיבים הנכללים במושג הזהות העיסוקית (2004 al.,,(goldstein et ומקבלים דגש משמעותי בתיאוריית ההחלמה. תיאורייה זו מתארת תהליך של שינוי אישי וייחודי במרכיבי הזהות של האדם, המאפשר לחיות חיים מלאים ומספקים לצד המגבלות הנגרמות מהלקות )1993.)Anthony, קיימת ספרות רבה המתארת את הסימפטומים, הליקויים התפקודיים Barkley & Cox, 2007; Harpin, 2005; Elkins) וההשלכות השליליות הנלוות בקרב מתבגרים עם ADHD al, 2011.(et al, 2007; Krueger & Kendall, 2001; Rogers et al, 2011; Wehmeier et עם זאת, קיימת התייחסות מצומצמת לגורמים המאפשרים לחיות חיים מלאים ומספקים לצד המגבלות הנגרמות מהלקות. תיאוריית ההחלמה בוחנת את הגורמים המאפשרים אשר מסייעים ביצירת שינוי זה, כגון פיתוח זהות עצמית

12 12 חיובית, תקוה, משמעות ואחריות. תהליך ההחלמה מסייע בפיתוח היכולת לשמר תפקידים חברתיים ונותן מענה לפגיעה בזהות האישית, אשר גורמת לפגיעה ברווחתם של קליינטים רבים בתחום בריאות הנפש Slade,) 2010(. יחד עם זאת, עד כה לא נחקרו נרטיבים של תהליך ההחלמה באוכלוסיית המתבגרים עם.ADHD על כן, אין מספיק מידע וראיות ביחס להתאמת התיאוריה לאוכלוסיה זו. הממצאים המובאים לעיל מעידים על המרכזיות של פיתוח הזהות בגיל ההתבגרות וחשיבותם של פיתוח זהות עיסוקית חיובית ורמת תקוה גבוהה (2002 Snyder,.)Goldstein et al, 2004 ; יחד עם זאת, קיים חסר משמעותי בספרות הטיפולית ובריפוי בעיסוק בפרט, בנוגע לתהליכי ההחלמה בקרב מתבגרים עם.ADHD במחקר זה ייבדקו הזהות העיסוקית והתקוה כמרכיבי החלמה מרכזיים באוכלוסיית המתבגרים עם.ADHD מטרת המחקר וחשיבותו,ADHD מטרת מחקר זה לבחון את מאפייני ההחלמה של מתבגרים עם הכוללים את תפיסתם העצמית בהתייחס לרמת התקוה ולזהותם העיסוקית. בחינת ההבדלים בין מתבגרים עם וללא ADHD תסייע בהבנת השפעות ההפרעה על משתנים אלו. הבנת מאפייני ההחלמה באוכלוסיה זו תאפשר פיתוח ושימוש במודלים טיפוליים מבוססי החלמה כערוץ שינוי אפשרי נוסף בהתערבות בריפוי בעיסוק עם בני נוער עם.ADHD

13 13 שיטות המחקר שאלות המחקר ADHD הם מה המאפיינים היחודיים של מתבגרים עם ADHD ביחס למתבגרים ללא לפי סעיפי.1 סולם הזהות העיסוקית של ה- (OPHI),Occupational Performance History Interview ושאלון התקוה לילדים. 2. האם יימצא הבדל מובהק בין מתבגרים עם וללא ADHD בציון הסופי ובציוני כל אחד מ- 11 הסעיפים השונים בסולם הזהות העיסוקית של ה-,OPHI ובסכומי ההיגדים המתייחסים ל- agency ול- pathway בשאלון התקווה לילדים. מבנה המחקר מחקר זה הינו תיאורי השוואתי, אשר מטרתו לבחון את מאפייני ההחלמה של מתבגרים עם,ADHD הכוללים את תפיסתם העצמית בהתייחס לרמת התקוה ולזהותם העיסוקית. אוכלוסיית המחקר במחקר זה משתתפים 70 מתבגרים בכיתות ז' עד י"ב, בגילאי שנים. קבוצת המחקר כוללת 26 מתבגרים בעלי אבחנה של ADHD על ידי גורם מקצועי מוסמך. קבוצת הביקורת כוללת 44 מתבגרים, קריטריוני ההוצאה מקבוצה זו הינם: )א( אבחנה רפואית של Conner's Rating Scales- ציון )ב(,ADHD (CRS-R) )Conners, )2002 Revised גבוה מ- 65, ו- )ג( אבחנה של לקות למידה על ידי גורם מוסמך. בנוסף, קריטריוני ההוצאה משתי הקבוצות היו )א( אבחנה רפואית של שיתוק מוחין, טורט, אפילפסיה, PDD או מוגבלות שכלית; )ב( אבחנה של הפרעה פסיכיאטרית; )ג( לקויות סנסוריות חמורות )עיוורון, חירשות וכדומה(; ו- )ד( לימודים במסגרת חינוך מיוחד. כמו כן, קריטריון הכללה לשתי הקבוצות היה שליטה בשפה העברית. לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בגילאי המשתתפים ובשנות השכלת ההורים (05.<p). מרבית נבדקי קבוצת המחקר קיבלו טיפול תרופתי במהלך הטיפול. נתוני הנבדקים מוצגים בטבלה 1. כיון שלא קיימים מחקרים קודמים בתחום לשם השוואה, נעשה חישוב של גודל מדגם רצוי, כדי למצוא אפקט בינוני בין הקבוצות, בעוצמה של 0.80, כאשר > α 0.5 חד זנבי. הגודל הרצוי שהתקבל הינו 25 נבדקים בכל קבוצה.

14 14 טבלה 1 מאפייני המדגם קבוצת מחקר (26=n) קבוצת ביקורת (44=n) n (%) n (%) מין 26 (59) 18 (41) 20 (77) 6 (23) זכר נקבה 17 (65) טיפול תרופתי עם טיפול 44 (100) ללא טיפול (35) 9 ממוצע טווח ממוצע טווח )ס.ת.( )ס.ת.( (1.69) (1.47) גיל )שנים( (2.91) (2.88) השכלת הורים )שנים( כלי המחקר Conner's Rating Scales-Revised (CRS-R) שאלוני ה- )Conners, )2002 CRS-R להורה ולמורה מיועדים להעריך תסמינים של הפרעות קשב וריכוז כמו גם מגוון בעיות התנהגות, בעיות קוגניטיביות, אקדמיות, רגשיות וחברתיות בקרב ילדים ומתבגרים בני 3-17 שנים. הכלי מתייחס לתסמיני הפרעת קשב וריכוז בהתאם להגדרתה לפי ה- DSM ומאפשר לסווג לתתי סוגים של ההפרעה. במחקר זה נעשה שימוש רק בשאלון ההורים, המתמקד בהתנהגות המתבגר בבית ובסביבתו וכולל 80 פריטים. ממלא השאלון מתבקש להעריך כל פריט בעזרת סולם,Likert כאשר ציון 0 פירושו אף פעם/ לעיתים רחוקות וציון 3 פירושו כל הזמן/ בתדירות גבוהה. הציינון מתבצע על ידי סכימת ציוני הגלם והמרתם לציוני תקן, כאשר ממוצע ציוני התקן הינו 50 וסטיית התקן הינה 10. ציון תקן של 65 T מצביע על לקות מובהקת )2002.)Conners, השאלונים תורגמו לעברית באישור.

15 15 המדדים הפסיכומטריים של הכלי נבדקו ונמצאה מהימנות כעקיבות פנימית. בבדיקת תתי סולמות בשאלון ההורים הטווחים נעו בין ) = α( בתת סולם DSM ליקוי קשב, ) = α( בתת סולם DSM היפראקטיביות ואימפולסיביות, ו- ) = α( ב- DSM ציון כולל. מהימנות מבחן חוזר בשאלון ההורים נעה בטווח = r. בנוסף, נמצא תוקף מבחין בין ילדים עם וללא.)Conners, )2002 ADHD Children s Hope Scale )שאלון התקוה לילדים( שאלון התקוה לילדים (1997 al., (Snyder et מיועד למדוד חשיבה תקוותית thinking( )Hopeful ביחס למטרות בילדים ומתבגרים בגילאי הכלי מכיל 6 היגדים המתארים את האופן בו ילדים ונוער חושבים על עצמם ועל אופן פעולתם, המחולקים באופן שווה בין הפרמטרים pathway ו-.agency הנבדק נדרש לדרג באופן המדויק ביותר עד כמה כל היגד מתאר אותו בעזרת סולם,Likert כאשר ציון 0 פירושו אף פעם וציון 6 פירושו כל הזמן. הציינון מתבצע על ידי סכימת היגדים 3 1, ו- 5 המתייחסים ל-,agency וסכימת היגדים 4 2, ו- 6 המתייחסים ל-.pathway המדדים הפסיכומטריים של הכלי נבדקו ונמצאה עקיבות פנימית בין פריטים ) = α( בילדים ונוער בגילאי שנים. כמו כן, נמצאה מהימנות מבחן- מבחן חוזר בהעברה חוזרת לאחר שבועיים )0.73=r( ולאחר חודש )0.71=r(. בנוסף, באמצעות הליך של factor analysis נמצא תוקף מבנה לחלוקת השאלון לפי ה- pathway וה- agency ותוקף מבנה מבחין למול ציוני מבחן אינטליגנציה )0.03=r(. השאלון אינו כולל נורמות. עם זאת, נמצא ממוצע ציונים הנע בין ( = (SD ל- ( = (SD במדגמים של אוכלוסיות שונות, ביניהם בנים עם אבחנה עיקרית של,ADHD נוער שנחשף לאלימות, נוער עם מחלות שונות ועוד (2006 Suldo,.(Valle, Huebner, & השאלון תורגם לעברית באישור. סולם הזהות העיסוקית מתוך (OPHI-II) Occupational Performance History Interview (Version 2.1) ראיון שפותח על מנת לאסוף מידע על הביצוע העיסוקי performance) (occupational של הלקוח 12 בעבר ובהווה. מיועד הכלי למתבגרים מגיל ומבוגרים ללא כלל או מגבלות של רחב טווח עם מגבלות.(Kielhofner et al., 1998, 2004) ה- OPHI-II )להלן: )OPHI כולל ראיון חצי מובנה החושף את היסטוריית החיים העיסוקית של הלקוח. לאחר סיום הריאיון המידע שנאסף מאורגן בשלושה סולמות דרוג, המספקים שלושה מדדים על הלקוח: זהות עיסוקית, יכולת עיסוקית וההשפעה של המסגרות העיסוקיות )סביבות( של הלקוח. במחקר זה נעשה שימוש בסולם הזהות העיסוקית. לכלי ישנו גם מרכיב איכותני שלא נעשה בו שימוש במחקר זה (2004 al.,,(kielhofner & henri, ;1988 Kielhofner et המראיין מדרג את כל אחד מהסעיפים השונים המופיעים בסולמות הדרוג בטבלאות הציונים על סקלה של 4 נקודות, הנעה בין 4 )תפקוד עיסוקי יעיל באופן יוצא מן הכלל( ל- 1 )בעיות קיצוניות בתפקוד העיסוקי(. הציון 3 מהווה סף לתפקוד עיסוקי טוב, תואם

16 16 ומספק. הציון 2 לעומת זאת מעיד על בעיות מסוימות בתפקוד העיסוקי. ליד כל אחד מ- 29 הסעיפים בסולמות הדרוג כתובים קריטריונים המתארים את הלקוח. על המטפל לבחור אילו מהקריטריונים הללו מאפיינים את הלקוח וכך לבחור בניקוד המתאים בין 1 ל- et) 4 Kielhofner & henri, ;1988 Kielhofner.)al., 2004 ראה נספח א'. בתום הדרוג מחושב סכום הדרוג עבור כל סולם בנפרד ומתקבל ציון עבור הפרמטרים זהות עיסוקית, יכולת עיסוקית ומסגרות עיסוקיות. ציוני הסולמות הסופיים מומרים לשלושה מדדים אינטרוולים באמצעות מפתחות הנקראים.keys OPHI-II המדדים שמתקבלים נקראים client נעים measure והם בטווח מדדים אלה מאפשרים השוואה נוחה בין תוצאותיהם של לקוחות שונים OPHI ניתן לערוך את ה-.)Kielhofner et al., 2004; Kielhofner, Dobria, Forsyth, & Basu, 2005( כראיון יחיד שאורך כשעה וחצי או במספר פגישות וזאת בהתאם למידת הפתיחות של המרואיין וליכולתו לקחת חלק בראיון 2005( Braverman,.)Apte, Kielhofner, Paul-Ward, & מחקר בינלאומי בדק את התוקף של שש גרסאות שונות של ה- OPHI בשש שפות. ממצאי המחקר נותחו בשיטת Rasch analysis ומעידים שכל הסעיפים בכל אחד משלושת הסולמות אכן שייכים ומודדים את הסולם אותו הם יוצרים. בנוסף, נמצא כי הכלי תקף ומתאים לאנשים השונים זה מזה בלאום, תרבות, גיל ואבחנה. על פי מחקר זה התוקף של ה- OPHI אינו מושפע משפה ולכן לפי קילהופנר ועמיתיו הכלי הוא בינלאומי ואין צורך לתקף אותו לאחר שהוא עובר תרגום. מראיינים במחקר זה, אשר למדו על הכלי בדרכים שונות כולל דרך המדריך בלבד, יכלו לדרג את הלקוחות בצורה תקפה Forsyth,) Kielhofner, Mallinson,.(& Lai, 2001 מחקרים שבדקו את מהימנות הכלי מצאו שערכי המהימנות בין בודקים נעים בין 48. ל- 63. ומהימנות מבחן חוזר נעה בין 53. ל- 73. (1988 Henry,.(Kielhofner & במחקר שנערך על ידי Kielhofner, )1991( Henry, Walens and Rogers נמצאה מהימנות בין שופטים שנעה בין 57. ל- 89. הכלי תורגם לעברית ועבר תרגום חוזר. העקיבות הפנימית של כל אחד משלושת הסולמות בגרסה העברית נמצאה טובה, ובהתייחס לסולם הזהות העיסוקית היתה 87.=α )אברך בר, 2009(. הליך המחקר המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה למחקרים בבני אדם שאינם רפואיים בפקולטה למדעי הטבע, רפואה ורפואת שיניים- האוניברסיטה העברית. נתוני קבוצת המחקר נאספו במסגרת עבודת הדוקטורט של גב' נירית ארז בבית הספר לריפוי בעיסוק, בנושא מודעות עצמית של בני נוער עם ADHD וניתנו בהסכמתה ואישורה. נתוני קבוצת הביקורת נאספו על ידי שבע סטודנטיות למוסמך בריפוי בעיסוק באוניברסיטה העברית בירושלים. הנבדקים לקבוצת הביקורת גויסו בשיטת מדגם נוחות באמצעות פניה מהיכרות לנער או להוריו בקבוצות הגיל הרלוונטיות.

17 17 בראשית תהליך איסוף הנתונים לקבוצת הביקורת ניתן הסבר ראשוני אודות המחקר על ידי החוקרת, כאשר נבדקים שהסכימו להשתתף במחקר חתמו על טופס הסכמה מדעת )המתבגר ואחד מהוריו(. לאחר מכן הועבר שאלון ה- )Conners, )2002 CRS-R להורים )על ידי שליחה בדואר או בפגישה פרונטלית(. תוצאות השאלון היוו מדד סינון לכניסה למחקר. לאחר שלב זה הוזמנו המתבגרים שענו על קריטריון ההכללה של שאלוני ה- )Conners, )2002 CRS-R ל- 1-3 פגישות פרטניות עם אחת החוקרות. המפגשים נערכו במרווחים של יום עד שבוע בין המפגשים לפי זמינות המתבגר. במפגשים אלו הועברו ריאיון ה- OPHI Kielhofner al., 2004,)&) henri,1988; Kielhofner et ושאלון התקווה לילדים 1997) al.,.(snyder et כל מפגש ארך בין חצי שעה לשעתיים. בנוסף, הובטח למתבגרים תגמול כספי על ההשתתפות במחקר בסך 50 אותו קיבלו בתום תקופת איסוף הנתונים. לבסוף, 21 נבדקים מקבוצת המחקר השלימו את ראיון ה- OPHI ואת שאלון התקוה לילדים, כאשר חמישה נבדקים לא השלימו זאת מסיבות טכניות. בקבוצת הביקורת 43 נבדקים השלימו את ראיון ה- OPHI ו- 42 נבדקים השלימו את שאלון התקוה לילדים, גם הם מסיבות טכניות. עיבוד הנתונים עיבוד נתוני המחקר נעשה באמצעות תוכנת ה- SPSS גרסה IL) 19,(SPSS Inc., Chicago, לצורך הדגמת מאפייני האוכלוסייה הדמוגרפיים נעשה שימוש בסטטיסטיקה תיאורית. שאלות המחקר נבדקו במבחנים דו כיווניים כאשר 0.5>p הוגדר כתוצאה מובהקת. לבדיקת שאלת המחקר הראשונה נעשה שימוש OPHI בסטטיסטיקה תיאורית לגבי הציון הסופי וכל אחד מסעיפי סולם הזהות העיסוקית ב- ובממוצעי סכומי ההיגדים המתייחסים ל- agency ול- pathway בשאלון התקוה לילדים בשתי הקבוצות. בנוסף, שכיחות הנבדקים בעלי ציון המעיד על תפקוד לקוי )>3( בכל אחד מסעיפי סולם הזהות העיסוקית חושב עבור כל אחת מן הקבוצות. בדיקת שאלת המחקר השנייה נעשתה באמצעות מבחן ניתוח שונות רב משתני,Partial Eta Squared גודל האפקטים מיוצג על ידי [Multiple Analysis of Variance (MANOVA)] partial η ² כאשר גודל אפקט עד 04.= נחשב אפקט מינימלי הנדרש לשם הסקת משמעות קלינית במדעי Ferguson,) החברה, עד אפקט =.25 ² partial η נחשב אפקט בינוני, ועד 64.= ² partial η נחשב אפקט גדול 2009). על מנת לבחון האם ישנו הבדל בין קבוצת המחקר והביקורת בציוני הסעיפים השונים בסולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI. בנוסף, נעשה שימוש במבחן t להשוואה בין מדגמים בלתי תלויים לבחינת ההבדלים agency בציון הסופי של סולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI ובסיכומי ההיגדים המתייחסים ל- ול- pathway בשאלון התקוה לילדים. גודל האפקט להשוואת ממוצעים מיוצג על ידי,Cohen s d כאשר גודל אפקט 0.2=d נחשב אפקט קטן, אפקט 0.5=d נחשב אפקט בינוני, ואפקט 0.8=d נחשב אפקט גדול Cohen,).(1992

18 18 תוצאות להלן מוצגות תוצאות המחקר על פי שאלות המחקר, ראשית לגבי סעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI ולאחר מכן לגבי שאלון התקוה לילדים. OPHI שאלת המחקר הראשונה: מה הם המאפיינים היחודיים של מתבגרים עם ADHD ביחס למתבגרים ללא ADHD לפי סעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה-.OPHI בחינת מאפייניהם של קבוצת המחקר והביקורת מראה כי ממוצעי קבוצת הביקורת בכל סעיפי סולם הזהות העיסוקית היו גבוהים מ- 3 ) (, ציונים אלה מעידים על תפקוד עיסוקי טוב, תואם ומספק. לעומת זאת, ממוצעי קבוצת המחקר ב- 9 מתוך 11 סעיפים היו נמוכים מ- 3 ) (, ציונים אלה מעידים על בעיות בתפקוד העיסוקי (2004 al.,.(kielhofner et לעומת זאת, בשני הסעיפים "בעל מחויבות וערכים" ו"בעל תחומי עניין" התקבל הציון 3.10 המעיד על תפקוד עיסוקי טוב כפי שפורט לעיל. יחד עם זאת, ממוצע הציונים של סעיפים אלה בקבוצת הביקורת היה גבוה יותר, מה שמעיד על רמת תפקוד טובה יותר. ממוצעי הציונים של שתי הקבוצות מפורטים בטבלה 2 ובאופן חזותי בגרף 1. יתרה מכך, בחינת השכיחויות מראה כי קיימים פערים גדולים בין אחוזי הנבדקים בעלי התפקוד הלקוי )ציון נמוך מ- 3 ( בין שתי הקבוצות. כאשר הפער הגדול ביותר נמצא בסעיפים "מעריך יכולות ומגבלות" ו"מצפה להצלחה" )קבוצת המחקר,33.3% קבוצת הביקורת 2.4%(. בסעיפים "בעל מטרות ופרויקטים אישיים", "מצפה להצלחה", "מקבל אחריות" ו"מעריך יכולות ומגבלות" שליש מקבוצת המחקר נמצאה כבעלת תפקוד לקוי. לעומת זאת, בקבוצת הביקורת אחוז בעלי התפקוד הלקוי בסעיפים השונים נע בין 14.3%-2.4%, כאשר הסעיף בו נמצא אחוז בעלי התפקוד הלקוי הגבוה ביותר הינו "בעל מטרות ופרויקטים אישיים". אחוז הנבדקים בעלי תפקוד לקוי בשתי הקבוצות מפורטים בטבלה 2 ומוצגים באופן חזותי בגרף 2. שאלת המחקר השניה: האם יימצא הבדל מובהק בין קבוצת המחקר והביקורת בציון הסופי ובציוני כל אחד מ- 11 הסעיפים השונים בסולם הזהות העיסוקית של ה-.OPHI על מנת לבחון את ההבדלים בין מתבגרים עם וללא ADHD בסולם הזהות העיסוקית, נערכה השוואה בין הקבוצות בסעיפי הזהות העיסוקית של ה- OPHI ובציון הסופי של סולם זה. נמצא אפקט קבוצה כללי גדול ומובהק Squared=.496[.]Wilks Lambda F = 4.564, (11,51), p=.000, Partial Eta בנוסף, נמצאו הבדלים מובהקים בכל סעיפי הזהות העיסוקית, מלבד הסעיף "בעל תחומי עניין", כאשר בכל הסעיפים המתבגרים מקבוצת המחקר קיבלו ציונים נמוכים יותר, המעידים על תפקוד לקוי יותר. כאשר, האפקטים הגדולים ביותר נמצאו בסעיפים המתייחסים לעבר Squared= ( )Partial Eta ובסעיפים "מצפה להצלחה", "מקבל אחריות" ו"מעריך יכולות ומגבלות" Squared= (.)Partial Eta ראה טבלה 2.

19 19 בהמשך לכך נמצא הבדל מובהק נוסף בין הקבוצות בהשוואת ממוצעי הציון הסופי של סולם הזהות העיסוקית לאחר המרתו למדד הלקוח Measure(.)t = , p =.000( -)Client ממוצע ציוני קבוצת הביקורת ( = M = SD,70.24( היה גבוה באופן ניכר מממוצע ציוני קבוצת המחקר )13.3 = SD =M(.,52 בנוסף, נמצא אפקט חזק מאוד 1.42( = d.)cohen s תפקוד תקין תפקוד לקוי קבוצת המחקר קבוצת הביקורת ציון ממוצע גרף 1 ממוצעי ציוניהם של קבוצת המחקר והביקורת בסעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI

20 אחוז בעלי התפקוד הלקוי קבוצת המחקר קבוצת הביקורת 0 גרף 2 אחוז הנבדקים בעלי תפקוד לקוי בקבוצת המחקר והביקורת בסעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI

21 21 טבלה 2 מאפייני קבוצת המחקר (21=n) והביקורת (43=n) וההבדלים ביניהן לפי סעיפי סולם הזהות העיסוקית של ה- OPHI ES* F (p) אחוז הנבדקים עם בעיות (SD) M בתפקוד העיסוק מחקר ביקורת מחקר ביקורת OPHI (.005) 3.38 (.70) 2.81 (.81) 11.9 בעל מטרות ופרוייקטים אישיים (.002) 3.45 (.59) 2.95 (.50) 4.8 מזהה סגנון חיים עיסוקי נחשק מצפה להצלחה (.000) (.53) (.72) מקבל אחריות (.000) (.60) (.66) מעריך יכולות ומגבלות (.000) (.55) (.72) בעל מחויבות וערכים (.012) (.55) (.54) מזהה זהות והתחייבות (.030) (.60) (.59) בעל תחומי עניין (.153) (.57) (.70) חש יעיל )בעבר( (.000) (.61) (.75) (.001) 3.14 (.65) 2.48 (.60) 14.3 מצא משמעות ושביעות רצון 52.4 בסגנון החיים )בעבר( עשה החלטות עיסוקיות )בעבר( 57.1 (.000) (.55) (.68) M= mean. SD=Standard Deviation. ES= Effect Size. *Partial Eta squared. OPHI= Occupational Performance History Interview.

22 22 שאלון התקוה לילדים סטטיסטיקה תיאורית של שאלון התקוה לילדים מראה כי ממוצעי ציוני קבוצת המחקר מסכימת ההיגדים המתייחסים ל- agency היו נמוכים יותר משל קבוצת הביקורת, מה שמעיד על רמת תקוה נמוכה יותר. יחד עם זאת, ההבדלים אינם מובהקים סטטיסטית. גודל האפקט היה בינוני עבור ציוני ה- agency וקטן עבור ציוני ה-.pathway ראה טבלה 3. טבלה 3 מאפייני קבוצת המחקר (21=n) והביקורת (43=n) וההבדלים ביניהן לפי משתני שאלון התקוה לילדים ES Cohen s d t (p) קבוצת המחקר M (SD) קבוצת הביקורת M (SD) Agency (.25) (2.36) (2.52) (.48) (2.59) M= mean. SD=Standard Deviation. ES= Effect Size (2.98) Pathway

23 23 דיון מטרת מחקר זה לבחון את מאפייני ההחלמה של מתבגרים עם,ADHD הכוללים את תפיסתם העצמית בהתייחס לרמת התקוה ולזהותם העיסוקית. סיכום הממצאים מראה כי ממוצעי קבוצת המחקר, בכל סעיפי סולם הזהות העיסוקית, היו נמוכים באופן מובהק מקבוצת הביקורת ב- 10 מתוך 11 הסעיפים וב- 9 מהם העידו על בעיות בתפקוד העיסוקי. לעומת זאת, ממוצעי קבוצת הביקורת מעידים על תפקוד עיסוקי טוב, תואם ומספק בכל הסעיפים (2004 al.,.(kielhofner et בהתייחס לרמת התקוה נמצאה מגמה של רמת תקוה נמוכה יותר בקבוצת המחקר, אך ההבדלים אינם מובהקים סטטיסטית. הממצאים העיקריים אשר מצביעים על שוני בזהות העיסוקית בין מתבגרים עם וללא ADHD הינם חדשניים, כיוון שמושג זה לא נבחן בעבר באוכלוסיה זו. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים קודמים שהתייחסו לסוגיית הזהות העצמית והראו כי למתבגרים עם ADHD יש עיוות בחוויית העצמי ותפיסת עצמי שלילית 2006) al.,.(krueger, & Kendall, 2001; Meaux, et ממצאים חשובים אלו, הכוללים אפקט קבוצה גדול ומובהק ביחס לכלל סעיפי הזהות העיסוקית ואפקט גדול מאוד בהתייחס לציון הסופי client) (measure מ, חזקים את הראיות בנוגע להשפעה הניכרת שעשויה להיות ל- ADHD על זהותם העיסוקית של בני נוער המתמודדים עם האבחנה. ממצאים אלה שופכים אור חדש על ההשלכות הנרחבות של ההפרעה על גורמים מניעים משמעותיים הנמצאים בבסיס ההסתגלות העיסוקית בקרב אוכלוסיה זו. הבנה זו ממחישה את הצורך בשימוש במודלים הוליסטיים ואינטגרטיביים, כגון מודל העיסוק האנושי (2009 (Kielhofner, ומודל ההחלמה (2010,(Slade, לשם פיתוח התערבות מתאימה לאוכלוסיה זו. מודלים אלה משלבים בתוכם התייחסות לביטויים כוללניים ואינטגרטיבים של גורמים ביו-פסיכו-סוציאליים, כגון הזהות העיסוקית והנרטיב הייחודי שנוצרים עקב התמודדות מתמשכת עם מצבי בריאות. ביטוי לכך ניתן לראות בהתייחסות תיאוריית ההחלמה לזהות עצמית חיובית כמשתנה קריטי ביכולתו של האדם להניע תהליך של החלמה. התייחסות דומה ניתן לראות במודל העיסוק האנושי, אשר מציב את הזהות העיסוקית כביטוי לרציה וכבסיס המניע את העיסוק האנושי. לאור מרכזיותה של הזהות העיסוקית, הממצאים הנוכחיים ביחס לאוכלוסיית המתבגרים עם ADHD הינם בעלי חשיבות שיקומית מרכזית. בחינת ממצאי הסעיפים המתייחסים לזהות העיסוקית ב-,OPHI מראה כי האפקטים הגדולים ביותר המבחינים בין מתבגרים עם וללא,ADHD נמצאו בסעיפים המתייחסים לעבר ובסעיפי ההווה "מצפה להצלחה", "מקבל אחריות" ו"מעריך יכולות ומגבלות". ייתכן כי משמעות הממצאים הנוגעים לעבר הינה שהאתגרים בזהות העיסוקית מלווים את המתבגרים מילדות ומהווים חלק מן הנרטיב המתמשך של ההתמודדות עם אתגרי ההפרעה לאורך כל חייהם. על מנת לדון באפקטים הגדולים בסעיפי ההווה, תפורט בקצרה משמעות הקריטריונים לציוני סעיפים אלו מתוך חוברת ההדרכה לראיון ה- Kielhofner et) OPHI.(al., 2004 ראה נספח א'. הסעיף "מצפה להצלחה" מתייחס לרמת הביטחון ביעילות האישית ביחס להתגברות על אתגרים, מגבלות וכשלונות ולתחושת השליטה. הסעיף "מקבל אחריות" מתייחס לרמת קבלת האחריות על פעולות אישיות, לרמת הביקורתיות העצמית ולשימוש במשוב. ואילו הסעיף "מעריך יכולות

24 24 ומגבלות" מתייחס ליכולת לזהות את היכולות והמגבלות, לבחירת עיסוק התואם אותן ולהבנת האופן בו ניתן לפצות על המגבלות באמצעות היכולות. ניתן לשער כי קיימים יחסי גומלין בין הסעיפים בעלי האפקטים הגדולים ב- OPHI אשר עלולים ליצור, בין היתר, מצב מעגלי שלילי המזין את עצמו ומהווה חסם להסתגלות עיסוקית ולהחלמה )ראה תרשים.)1 כמו כן, ניתן לשער כי מגוון גורמים ביו-פסיכו-סוציאליים מעורבים בגיבוש הזהות העיסוקית 2006) Morris,.(Levanon-Erez, Maeir, 2014; Ownsworth, Clare, & בחינת יחסי הגומלין בין סעיפי הזהות העיסוקית הפגועים ביותר והשפעתם של גורמים ביו-פסיכו-סוציאליים הינה חיונית לשם פיתוח התערבות המתייחסת לפגיעה האופיינית המסתמנת בזהות העיסוקית. להלן הדגמה של המהלך האפשרי המייצג את השפעתם של גורמים ביו-פסיכו-סוציאליים על יצירת מעגל היזון שלילי בין סעיפי הזהות העיסוקית הפגועים: מתבגר עם,ADHD אשר מסיבות נוירוגניות של קשיי קשב וליקויים ניהוליים, מתקשה בשימוש במשוב ובזיהוי מגבלות ויכולות (2011 al.,.)mcquade et כתוצאה מכך, הוא מתקשה בבחירת עיסוק או פעילות תואמים ובפיצוי על המגבלות. הקושי בבחירת עיסוק או פעילות אשר תואמים את היכולות והקושי בפיצוי על המגבלות, עלולים להביא למצבי כישלון מרובים. חוויות הכישלון והמשוב השלילי מן הסביבה 1997a( עשויים לפגוע בתחושת היעילות האישית ביחס להתגברות על אתגרים, מגבלות וכישלונות.)Barkley, הפגיעה בתחושת היעילות האישית עשויה להביא להערכה עצמית נמוכה או לשימוש במנגנון הגנה של הערכת היתר והימנעות ממודעות על רקע פסיכוגני (2014 Mikami,.(Emeh, & הפגיעה במודעות מובילה להחרפת הקושי בזיהוי היכולות והמגבלות ולקושי בקבלת האחריות על פעולות אישיות, בביקורתיות העצמית ובשימוש במשוב, וכן הלאה. במחקרי המשך כדאי יהיה לבחון השערה זו בנוגע לקשרים בין הסעיפים הללו וכן לתרומת הגורמים הנוירוגנים, האופיינית המסתמנת בזהות העיסוקית של מתבגרים עם.ADHD הפסיכוגניים והסביבתיים להתפתחות הפגיעה

25 25 תרשים 1 המחשת הקשר המעגלי המשוער בין סעיפי הזהות העיסוקית הלקויים ביותר במתבגרים עם ADHD קושי בשימוש במשוב ובזיהוי מגבלות ויכולות הערכה עצמית לקויה )יתר/ פחת ) השלכות ביו-פסיכו-סוציאליות של ADHD קושי בבחירת עיסוק תואם ובפיצוי על מגבלות פגיעה בתחושת היעילות האישית חוויות כישלון ראוי לציין ממצא חריג בהתייחס לסעיף "בעל תחומי עניין" מתוך סולם הזהות העיסוקית, שהינו הסעיף היחידי בו לא נמצא הבדל מובהק בהשוואה בין הקבוצות. בחיפוש בספרות אודות תחומי עניין באוכלוסיה זו, לא נמצאו מחקרים המתייחסים לאספקט זה של הזהות העיסוקית אלא להשתתפות בפועל בפעילויות פנאי (2010 Tirosh,.(Shimoni, Engel-Yeger, & ייתכן שהיעדר המובהקות בסעיף זה מצביע על קיומם של תחומי עניין תקינים בקרב מתבגרים עם.ADHD במידה וסעיף זה אכן מייצג עוצמה בזהות העיסוקית הוא עשוי להוות גורם מקדם החלמה, שדרכו ניתן לקדם זהות חיובית לצד ה-.ADHD יחד עם זאת, יש צורך במחקרי המשך על מנת לאשש את הממצאים הללו, עקב מיעוט במחקרים העוסקים בתחום זה. בהתייחס לרמת התקווה, לא נמצאה מובהקות סטטיסטית על אף הימצאות מגמה של רמת תקוה נמוכה יותר בקבוצת המחקר. חוסר המובהקות עקבי עם ממצאי מחקר קודם שבחן את רמת התקוה בילדים בגילאי 7-13 עם וללא ADHD ולא מצא הבדל מובהק בין הקבוצות )2002.)Snyder, יחד עם זאת, מחקר שבחן את רמת התקוה בקרב מתבגרים עם וללא לקויות למידה, מצא רמת תקוה נמוכה יותר באופן מובהק בקרב מתבגרים עם לקויות למידה )2006 Ziman,.)Lackaye, Margalit, Ziv, & כמו כן, קיים דמיון רב בין ההיגדים בשאלון התקוה לילדים והקריטריונים בסעיפי הזהות העיסוקית של ה- :OPHI היגדי ה- agency דומים לסעיף "בעל מטרות ופרוייקטים אישיים", והיגדי ה- pathway דומים לסעיף "מצפה להצלחה" )ראה נספחים א' ו-ב'(. למרות דמיון זה, על אף שבסעיפים אלו ב- OPHI נמצא אפקט מובהק בהשוואה בין

26 26 הקבוצות ואחוז הנבדקים בעלי התפקוד הלקוי היה גבוה באופן ניכר בקבוצת המחקר, בשאלון התקוה לילדים לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות. ניתן ליישב סתירה זו באמצעות שני הסברים אפשריים. אפשרות אחת, היא שייתכן כי גודל המדגם השפיע על היעדר המובהקות. כלומר, הממצאים מייצגים הבדל בעל משמעות קלינית בהיגדי ה- agency בין שתי הקבוצות ובתנאי עוצמה גדולים יותר המגמה שנמצאה היתה מתקבלת כאפקט מובהק. אפשרות שניה, הינה שהיעדר המובהקות נובע מאופן העברת כל אחד מהכלים. בעוד שבשאלון התקוה לילדים הנבדקים מתבקשים לדרג באופן עצמאי את ההיגדים בהתאם לאופן בו הם מרגישים וחושבים רב הזמן, הרי שבראיון ה- OPHI לאחר תום הראיון המראיין מסיק מדבריהם של הנבדקים לשם בחירת הקריטריונים המתאימים לציון שיתקבל. ייתכן שהבדל זה בין התייחסות ישירה של הנבדק ובין הסקה עקיפה של הבודק הוביל לשוני בממצאי שני הכלים. התייחסות ישירה ליכולותיהם של המתבגרים יכולה להגביר את רמת האיום הנובעת ממודעות המתבגר לקשייו. תחושת איום זו עלולה להוביל לשימוש בדיווח חיובי מוטעה כמנגנון הגנה, מה שהוביל את הנבדקים להערכת יתר של יכולותיהם בשאלון התקוה לילדים. לעומת זאת, בראיון ה- OPHI יכולתו של הנבדק להתנסח באופן עצמאי מפחיתה את רמת האיום ומשום כך אפשרה למתבגרים לחשוף את תפיסותיהם השליליות ביחס לזהותם העיסוקית. השערה זו מקבלת חיזוק מהממצאים לגבי הסעיף ב- OPHI "מעריך יכולות ומגבלות" בו נמצא הפער הגדול ביותר בין הקבוצות באחוז הנבדקים שהראו תפקוד לקוי )33.3% בקבוצת המחקר לעומת 2.4% בקבוצת הביקורת(. לבסוף, סתירה זו ביחס לתפיסה העצמית באה לידי ביטוי גם במחקרים קודמים, אשר מדווחים מחד על הערכת יתר של ילדים עם ADHD את יכולותיהם בהשוואה לדיווחי גורמים אחרים (2012 al, (Hoza et ומאידך מצביעים גם על תפיסה עצמית שלילית 2006) al.,.(krueger, & Kendall, 2001; Meaux, et ממצא מעניין נוסף בהתייחס לשאלון התקוה לילדים הינו הימצאות אפקט בינוני בהיגדי ה- agency לעומת אפקט קטן בהיגדי ה- pathway. כלומר, הפער ברמת התקוה בין הקבוצות היה גדול יותר בהיגדים המתייחסים ל-.agency הסבר אפשרי לממצאים אלו הינו הבנת מוקד הקושי ב-.ADHD מבוגרים רבים עם ADHD מדווחים כי הם מבינים מה נדרש מהם לעשות על מנת לשפר את תפקודם, אך הקושי נמצא ביישום (1997b), בתיאוריה שלו לגבי,ADHD טוען כי ישנה מערכת יחסים Barkley כמו כן,.(Ramsay, 2010) חשובה בין האינהיביציה ההתנהגותית, התפקודים הניהוליים והשליטה העצמית בילדים עם.ADHD מערכת זו גורמת לפחות הנחיה פנימית וליותר השפעות רגעיות, מה שמוביל לצמצום האפשרויות לפעולה. לכן מוקד הבעיה אינו במיומנות של לדעת מה לעשות, אלא בעשיית מה שידוע. לבסוף, ממצאים אלה יכולים לשקף חוויה של מוקד שליטה פנימי ביחס לכישלונות הנובע מתפיסה רווחת בקרב המתבגרים בקבוצת המחקר. תפיסה זו רואה את הכישלון כהיעדר כח רצון ואפילו כעצלנות לעיתים בגלל חוסר ידע על ההפרעה והשלכותיה ולעיתים בגלל חוסר מוכנות להודות בקשיים. דוגמא לכך ניתן לראות בדבריו של אחד הנבדקים מתוך ראיון ה- OPHI. "ש: איך אתה מסתדר עם המשימות שאתה צריך לבצע )בבית הספר(? ת. זה די בעיה, לא עשיתי הרבה מאוד, זה כנראה השפיע לי על הממוצע.

27 27 ש. למה לא עשית אותן? ת. האמת אני די עצלן. ש. תסביר? ת. אין לי את היוזמה, לא יכול לקחת יוזמה פתאום ולהתחיל לעשות שיעורים, זה מאוד מאוד קשה לי. ש. מה קשה? ת. את יודעת, לקום, אני רואה טלוויזיה, לעזוב טלוויזיה, לעזוב את המחשב לעזוב את הטלפון וללכת לעשות שיעורים לי זה מאוד קשה. ניתן לראות בנרטיב זה של המתבגר שיקוף של קושי ניהולי "אין לי את היוזמה, לא יכול לקחת יוזמה פתאום ולהתחיל לעשות שיעורים" אך הוא מיחס את הקושי הזה למאפיין שלילי בזהותו העיסוקית "אני די עצלן". כתוצאה מכך יכול להיווצר מצב בו המתבגר לא יחווה קושי בבחירת אמצעים לפתירת בעיות,)pathway( אך תפיסת יכולתו להצליח במשימות )agency( תהיה נמוכה ותשקף את הקושי ביישום, כפי שבא לידי ביטוי בממצאי מחקר זה. מגבלות המחקר והמלצות למחקרי המשך ממצאי המחקר הנוכחי תורמים להבנת מאפייני ההחלמה של מתבגרים עם,ADHD הכוללים את תפיסתם העצמית בהתייחס לרמת התקוה ולזהותם העיסוקית. אך ישנן מספר מגבלות למחקר זה. ראשית, במחקר הנוכחי נבדק מדגם קטן של מתבגרים עם.ADHD בנוסף, המתבגרים נדגמו במדגם נוחות, קבוצת המחקר היתה קטנה מקבוצת הביקורת וכללה יותר בנים באופן יחסי. כמו כן, יתכן כי ישנם משתנים מתערבים נוספים שלא נלקחו בחשבון במחקר זה, כגון השפעת הסביבה, קבלת טיפול תרופתי ובדיקת המצאות והשפעה של לקויות נלוות ל- ADHD בקרב נבדקי קבוצת המחקר. במחקרי המשך, מומלץ לבחון את הזהות העיסוקית והתקווה בקרב מתבגרים עם,ADHD לצד גורמים מקדמי החלמה נוספים על מדגם גדול ומגוון יותר שיאפשר ייצוג טוב של כלל האוכלוסיה. ראוי לציין, כי מדד ה- OPHI נמצא בעל תוקף מבחין טוב ועשוי להיות בעל ערך במחקרי המשך אשר ישתמשו בו. לבסוף, כדאי יהיה לבחון את השפעתם של משתנים נוספים שיכולים להשפיע על הזהות העיסוקית ורמת התקוה, כגון, קבלת טיפול תרופתי, התייחסות הסביבה )הורים, אחים, מורים וקבוצת השווים(, רמת הידע בנוגע להפרעה, הצלחה בתחום האקדמי והחברתי ועוד.

28 28 השלכות קליניות ממצאי מחקר זה, מצביעים על ההשפעה הניכרת שיש ל- ADHD על זהותם העיסוקית של בני נוער המתמודדים עם האבחנה. חשיבות הזהות העיסוקית כבסיס משמעותי בעל השלכות נרחבות על התפקוד, מדגישה את ההכרח להתייחס לזהות העיסוקית בכל תכנית שיקומית-טיפולית ובפרט בתהליך ההערכה וההתערבות בריפוי בעיסוק עם אוכלוסיה זו. מענה טיפולי המכוון לכל אחד מהמרכיבים הפגועים בזהות העיסוקית, כגון תיווך להגברת המודעות לעוצמות ולאתגרים, זימון מצבי הצלחה ולמידת אסטרטגיות לבחירת עיסוק תואם ופיצוי על מגבלות, עשוי להפחית את ההשפעות הנלוות הנוספות הנובעות מפגיעה בזהות העיסוקית. ניתן למצוא התייחסות שיקומית לבעיה זו בזהות העיסוקית בקרב מתבגרים עם ADHD בשיטת ההתערבות.(Levanon-Erez, Maeir, 2014) Teen Cog-Fun

29 29 ביבליוגרפיה אברך בר, מ. )2009(. השפעת ביצוע עיסוקי, עומס תפקידים ותמיכה חברתית על בריאות ושביעות רצון מהחיים בקרב אמהות. עבודה לתואר דוקטורט בפילוסופיה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב. אדטו-בירן, א., ברעם, ד., יאבו, מ., ניב, א., פרוינד -עזריה, ע., ורוגוזינסקי, מ. )2004(. בדיקת תוקף ומהימנות של הגרסה החדשה בעברית ל- OPHI-II בקרב אוכלוסיית נשים בישראל. עבודה במסגרת לימודי המוסמך בחוג לריפוי בעיסוק, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב. שהוגשה זיו, נ. לחשוב וליישם תיאוריה: מודל העיסוק האנושי-סקירת מושגים עדכניים, ניסיון קליני והמלצות.כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק,.H147-H168 American Academy of Pediatrics. (2011). ADHD: Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in children and adolescents. Pediatrics, 128, American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychiatric Rehabilitation Journal, 16, Apte, A., Kielhofner, G., Paul-Ward, A., & Braveman, B. (2005). Therapists' and clients' perceptions of the occupational performance history interview. Occupational Therapy in Health Care, 19, Barkley, R. A. (1997a). ADHD and the nature of self-control. New York, NY: Guilford Press. Barkley, R. A. (1997b). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological bulletin,121(1), 65. Barkley, R. A. (2006). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. )3rd ed.). New York, NY: Guilford Press. Barkley, R. A., & Cox, D. (2007). A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. Journal of Safety Research, 38,

30 30 Brod, M., Schmitt, E., Goodwin, M., Hodgkins, P., & Niebler, G. (2012). ADHD burden of illness in older adults: A life course perspective. Quality of Life Research, 21(5), Brown, T.E., (2013). A new paradigm for an old disorder. A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments (pp ). London: Routledge Taylor. Bussing, R., Koro-Ljungberg, M., Noguchi, K., Mason, D., Mayerson, G., &Garvan, C. W. (2012a).Willingness to use ADHD treatments: A mixed methods study of perceptions by adolescents, parents, health professionals and teachers. Social Science & Medicine, 74, Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological bulletin, 112(1), 155. Elkins, I. J., McGue, M., & Iacono, W. G. (2007). Prospective effects of attention deficit/hyperactivity disorder, conduct disorder, and sex on adolescent substance use and abuse. Archives of General Psychiatry, 64, Emeh, C. C., & Mikami, A. Y. (2014). The influence of parent behaviors on positive illusory bias in children with ADHD. Journal of Attention Disorders, 18(5), Ferguson, C. J., (2009). An effect size primer: A guide for clinicians and researchers. Professional Psychology: Research and Practice, 40(5), Goldstein, K., Kielhofner, G., & Paul Ward, A. (2004). Occupational narratives and the therapeutic process. Australian Occupational Therapy Journal, 51, Harpin, V. A. (2005). The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and community from preschool to adult life. Archives of Disease in Childhood,90 (1), i2- i7. Hoza, B., Vaughn, A., Waschbusch, D. A., Murray-Close, D., & McCabe, G. (2012). Can children with ADHD be motivated to reduce bias in self-reports of competence?. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(2), 245.

31 31 Ingram S, Hechtman L, Morgenstern G. (1999). Outcome issues in ADHD: Adolescent and adult long-term outcome. Mental Retardation and Developmental Rehabilitation Research Review; 5 : Kielhofner, G. (2009). Conceptual foundations of occupational therapy practice. Philadelphia PA: FA Davis. Kielhofner, G., Braveman, B., Finlayson, M., Paul-Ward, A., Goldbaum, L., & Goldstein, K. (2004). Outcomes of a vocational program for persons with AIDS. American Journal of Occupational Therapy, 58(1), Kielhofner, G., Dobria, L., Forsyth, K., & Basu, S. (2005). The construction of keyforms for obtaining instantaneous measures from the occupational performance history interview rating scales. OTJR: Occupation, Participation and Health, 25(1), Kielhofner, G., & Forsyth, K. (1997). The model of human occupation: An overview of current concepts. The British Journal of Occupational Therapy, 60(3), Kielhofner, G., & Henry, A. D. (1988). Development and investigation of the occupational performance history interview. American Journal of Occupational Therapy. 42(8), Kielhofner, G., Henry, A. D., Walens, D., & Rogers, E. S. (1991). A generalizability study of the Occupational Performance History Interview. Occupational Therapy Journal of Research, 11(5), Kielhofner, G., Mallinson, T., Crawford, C., Nowak, M., Rigby, M., Henry, A., Walens, D. (2004). A User's Manual for the Occupational Performance History Interview (version 2.1) OPHI-II. Model of Human Occupation Clearinghouse, Department of Occupational Therapy, University of Illinois at Chicago. Kielhofner, G., Mallinson, T., Forsyth, K., & Lai, J. S. (2001). Psychometric properties of the second version of the Occupational Performance History Interview (OPHI- II). American Journal of Occupational Therapy, 55(3),

32 32 Krueger, M., & Kendall, J. (2001). Descriptions of self: An exploratory study of adolescents with ADHD. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 14 (2), Lackaye, T., Margalit, M., Ziv, O., & Ziman, T. (2006). Comparisons of self-efficacy, mood, effort, and hope between students with learning disabilities and their non-ld matched peers. Learning Disabilities Research & Practice, 21(2), Levanon-Erez, N., Maeir, A. (2014). The Teen Cog-Fun Model of Intervention for Adolescents with ADHD. In Berger, I., Maeir, A. (Eds.). ADHD- A Transparent Impairment, Clinical, Daily-Life and Research Aspects in Diverse Populations (pp ). New York, NY: NOVA. Meaux, J. B., Hester, C., Smith, B., & Shoptaw, A. (2006). Stimulant medications: A tradeoff? the lived experience of adolescents with ADHD. Journal for Specialist in Pediatric Nursing, 11, McQuade, J. D., & Hoza, B. (2008). Peer problems in attention deficit hyperactivity disorder: Current status and future directions. Developmental Disabilities Research Reviews, 14(4), McQuade, J. D., Tomb, M., Hoza, B., Waschbusch, D. A., Hurt, E. A.,& Vaughn, A. J. (2011).Cognitive deficits and positively biased self- perceptions in children with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, Ownsworth, T., Clare, L., & Morris, R. (2006).An integrated biopsychosocial approach to understanding awareness deficits in Alzheimer s disease and brain injury. Neuropsychological Rehabilitation, 16, Ramsay, J. R. (2010). CBT for adult ADHD: Adaptations and hypothesized mechanisms of change. Journal of Cognitive Psychotherapy, 24(1), Rogers, M., Hwang, H., Toplak, M., Weiss, M., & Tannock, R. (2011). Inattention, working memory, and academic achievement in adolescents referred for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 17(5),

33 33 Shimoni, M. A., Engel-Yeger, B., & Tirosh, E. (2010). Participation in leisure activities among boys with attention deficit hyperactivity disorder. Research in Developmental Disabilities, 31(6), Slade, M. (2010). Mental illness and well-being: the central importance of positive psychology and recovery approaches. BMC Health Services Research, 10(1), 26. Snyder, C. R. (2002). Hope theory: Rainbows in the mind. Psychological Inquiry, 13(4), Snyder, C. R., Hoza, B., Pelham, W. E., Rapoff, M., Ware, L., Danovsky, M., & Stahl, K. J. (1997). The development and validation of the Children s Hope Scale. Journal of Pediatric Psychology, 22(3), Solanto, M. V., Marks, D. J., Mitchell, K. J., Wasserstein, J., & Kofman, M. D. (2008). Development of a new psychosocial treatment for adult ADHD. Journal of Attention Disorders. 11 (6), Valle, M. F., Huebner, E. S., & Suldo, S. M. (2006). An analysis of hope as a psychological strength. Journal of School Psychology, 44(5), Wehmeier, P. M., Schacht, A., & Barkley, R. A. (2010). Social and emotional impairment in children and adolescents with ADHD and the impact on quality of life. Journal of Adolescent Health, 46, Wilens, T. E., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2004). Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. JAMA, 292(5), Wolraich, M. L., Wibbelsman, C. J., Brown, T. E., Evans, S. W., Gotlieb, E. M., Knight, J. R., & Wilens, T. (2005). Attention-deficit/hyperactivity disorder among adolescents: A review of the diagnosis, treatment, and clinical implications. Pediatrics, 115(6), World Health Organization. (2001). The international classification of functioning, disability, and health Retrieved from

34 34 נספחים נספח א' הקריטריונים לציוני הסעיפים מתוך חוברת ההדרכה לראיון ה-.(Kielhofner et al., (2004 OPHI הסעיף בעל מטרות ופרויקטים אישיים מזהה סגנון חיים עיסוקי קריטריונים הערות דרוג נוספות מטרות/ פרויקטים אישיים מאתגרים/ מרחיבים/ דורשים מאמץ מרגיש אנרגטי/ נרגש לגבי מטרות עתידיות/ פרויקטים אישיים מטרות/ פרויקטים אישיים תואמים עוצמות/ מגבלות כמיהה מספקת לעתיד שמאפשרת להתגבר על ספקות/ אתגרים בעל מוטיבציה לעבוד על מטרות/ פרויקטים אישיים מטרות/ פרויקטים מצופים, מתחת/ מעל ליכולות המוערכות בעל מוטיבציה מועטה לעבוד על המטרות/ פרויקטים אישיים קושי לחשוב על המטרות/ פרויקטים אישיים/ העתיד מחויבות / התרגשות/ מוטיבציה מוגבלת אינו מסוגל לזהות מטרות/ פרויקטים אישיים מטרות אישיות/ פרויקטים נחשקים אינם תואמים יכולות קיימות קשר רופף/ העדר קשר בין המטרות לעוצמות/ למגבלות חוסר מחויבות או מוטיבציה לעתיד חוסר מוטיבציה כתוצאה מקונפליקט/ הגזמה של מטרות/ פרויקטים אישיים מחויבות מוחלטת לסגנון חיים ספציפי רגשות חזקים באשר לכיצד לחיות את החיים מזהה בברור סגנון חיים מועדף מזהה עיסוק אחד או יותר משמעותי ביותר מושג ברור לגבי סדר עדיפויות להבניית/מילוי הזמן נחשק מזהה סגנון חיים עתידי נחשק עם איזשהו ספק/ חוסר סיפוק רעיון תואם לגבי עדיפויות הבנייה/ מילוי הזמן מזהה עיסוק אחד או יותר שהם באיזשהו אופן חשובים/ משמעותיים באופן כללי מאושר מסגנון החיים העיסוקי הנוכחי בעיה בזיהוי סגנון חיים עיסוקי רצוי ספק רציני/ חוסר סיפוק מסגנון החיים העיסוקי הנבחר קושי לזהות כיצד להבנות/ למלא את הזמן בעיה בזיהוי/ איבוד התלהבות מ... עיסוקים משמעותיים אינו מרוצה בקיצוניות מסגנון חיים/ שגרה נוכחים אינו מסוגל לזהות סגנון חיים משמעותי עתידי אינו מסוגל לזהות עיסוקים שמרגשים/ממלאים אינו מסוגל לדמות כיצד להבנות/ למלא זמן